上皮性卵巢癌由高級別漿液性 (70%)、子宮內膜樣 (10%)、透明細胞 (10%)、低級別漿液性 (3.5%) 和黏液性 (3.6%)癌五種亞型組成。其中，黏液亞型的病理特征和臨床表現與其他亞型不同，但在組織學上很難與轉移性黏液結直腸癌區分。常用標志物CK20、CK7、CDX2的表達在原發性和轉移性腫瘤中相似，目前，兩個實體的區別主要由 SATB2 和 Pax-8 鑒別，同樣，ER/PR 在少數原發性卵巢黏液腫瘤（<10%）中可呈弱陽性表達，但靈敏度較低。先前的研究表明 EMA (也稱MUC1)和 MUC5AC 表達在黏液性腫瘤中的潛在診斷價值。因此，本研究驗證和比較良性黏液性囊腺瘤、黏液性交界性腫瘤和黏液性癌的免疫組化標志物EMA 、MUC5AC、Pax-8的潛在診斷價值，并評估其表達與臨床病理學參數的相關性和臨床結果。
取自1985--2015年在慕尼黑大學慕尼黑分校婦產科接受上皮性卵巢癌婦科手術的108例患者標本，包括黏液性囊腺瘤26例，黏液性交界性腫瘤26例，黏液性卵巢癌45例，原因不明黏液性癌10例，進行二次重新評估后（圖1），確定98例樣本進一步評估與研究，分析了卵巢和結直腸組織樣本Pax-8、CK20、CK7、CDX2、SATB2、ER/PR、EMA和 MUC5AC的表達，并對免疫反應性進行半定量評分。
圖1. 病理檢查過程圖
對樣本分類的再評價
由于樣本包含源于1985年的舊組織，所以根據2020 WHO重新評估了所有（55例）原發黏液性卵巢癌和未知原發樣本的組織學，發現與最初的診斷相比，亞型分布有所不同 （圖2）：10/55(18%)原診斷為原發黏液性卵巢癌或原因不明的黏液性卵巢癌被重新分類為轉移性黏液性卵巢癌，起源于結直腸。
圖2. 2020 WHO評估后黏液性卵巢癌和未知原發樣本的組織學亞型改變
對40例原發黏液性卵巢癌和10例轉移黏液性卵巢癌標本進行Pax-8、CK20、CK7、CDX2、SATB2和ER/PR檢測，并增加 EMA 和 MUC5AC的IHC染色，結果觀察到CK20 (p=0.062)、CDX2 (p=0.062)、ER (p=0.109)、PR (p=0.421) 和 MUC5AC (p=0.055) 在診斷原發性和轉移性黏液性卵巢癌方面沒有相關性。與預期一致，原發黏液性卵巢癌中 CK7 (p=0.0001) 和 Pax-8 (p=0.003) 的表達存在強相關性，且EMA (p=0.001) 表達顯著增加（圖3，A、B、C）此外，檢測結果證實了 SATB2 (p = 0.0001) 與轉移性黏液性卵巢癌之間的已知相關性。表明除 Pax-8、CK7、SATB2 外，EMA 也可成為區分原發性、轉移性黏液性卵巢癌的可靠標志物。
圖3. 生物標志物表達與黏液性卵巢癌的強相關性。A：CK7 表達；B：Pax-8 表達；C：EMA 表達。?
在確定標志物的表達是否與良性至惡性黏液性腫瘤的進展中，分析了卵巢黏液性腺瘤 (n=24)、黏液性交界性腫瘤 (n=24) 和黏液性癌 (n=40) 樣本。觀察到 MUC5AC 與三種腫瘤亞型之間呈強負相關 (p=0.001): 在87%腺瘤、75%交界性腫瘤中強表達，在黏液癌中低表達或不表達（圖 4A 、B、C 和 D)。其他標志物的表達與腫瘤亞型無類似相關性。
圖4. A-C: MUC5AC 從黏液性腺瘤 (A) 到黏液性交界性腫瘤 (B) 到黏液性卵巢癌 (C) 的表達降低；比例尺：200 μm。D: 三種亞型中 MUC5AC 表達的量化 (p=0.001)。2020 WHO 將間質浸潤視為黏液性卵巢癌的一個重要預后因素。研究確定了40例樣本的浸潤類型：22 例為擴張性浸潤（圖 5A），18 例為破壞性浸潤（圖 5B）。
圖5. 黏液性卵巢癌的擴張型和破壞性侵襲模式。比例尺：A=500微米，B=200微米
鑒于尚未針對卵巢癌這一特殊的組織學建立分級系統，分析應用了子宮內膜樣癌進展的三級分級系統。發現12例腫瘤分級為1級(G1)，23例為2級(G2)，5例為3級(G3)。并發現破壞性侵襲與較高的腫瘤分級呈顯著正相關(p=0.026χ2和p=0.006 Spearman‘sρ)。Pax-8的表達與較低的腫瘤分級顯著正相關(p=0.016χ2和p=0.004 Spearman‘sρ)。Pax-8陽性的腫瘤被分類為G1和G2。提示Pax-8的表達和間質侵襲方式在鑒別G1/2和G3黏液性卵巢癌中具有診斷價值。研究分析生物標志物、腫瘤分級和間質浸潤對總生存期的影響，發現G3患者的生存期顯著低于G1患者（p=0.001），而與G2無相關性（p=0.602）（圖 6A）。表明，與預后最差的 G3 患者相比，G1 患者預后較好。但對于大組 G2 （n=23），分級沒有預后意義。圖6B總結了存活率和間質侵襲間的相關性。與破壞性侵襲的腫瘤患者相比，擴張性侵襲腫瘤的患者存活時間明顯更長（p = 0.006）。在單變量分析中，Pax-8 和 ER 表達與總生存期呈強正相關（分別為 p = 0.009 和 p = 0.026）（圖 6C 和 D）。在多變量分析中，Pax-8 陰性和破壞性侵襲患者呈較差總生存期（分別為 p = 0.005 和 p = 0.015，表1）。
圖6. Kaplan-Meier 分析曲線。A：腫瘤分級G1和G3總生存期具有顯著差異 (p=0.013)。B：擴張性間質浸潤的患者存活時間顯著長于破壞性間質浸潤患者 (p=0.006)。C-D：Pax-8和 ER 陽性的患者生存期顯著延長 (p=0.026)。?
先前的研究發現 EMA 在超過 90% 的卵巢癌晚期和轉移性病變中過表達，但在正常卵巢組織不表達，這與本研究結果一致。此外，EMA的高表達與卵巢癌進展相關。區分交界性卵巢腫瘤和侵襲性卵巢癌是一大挑戰，本研究發現超過 75% 的細胞對MUC5AC的免疫反應表明存在交界腫瘤。因此，交界性非浸潤性癌中 MUC5AC 染色較弱表明腫瘤進展為浸潤性癌，這增加了由生物標志物表達變化引發的從黏液性腺瘤到交界性腫瘤以及黏液性卵巢癌的進展新見解。雖然許多報告說腫瘤進展是由KRAS等觸發的，但免疫組化可對測序受限的群體有利。探索腫瘤分級、腫瘤生長模式和免疫組化標志物與總生存率之間的關系有助于指導臨床管理，本研究中，G3 女性的生存率顯著低于 G1 女性。此外，與具擴張性侵襲的腫瘤相比，破壞性侵襲患者生存率較差。Pax-8與總生存期和較低的腫瘤分級呈正相關，表明這可能是預后和腫瘤分級的有用生物標志物。
95%擴張侵襲型癌的臨床表現通常是低轉移潛能、低復發風險和 I 期疾病，而約 17%–30% 的破壞亞型女性患者在診斷時出現淋巴結轉移。15%–30%腫瘤患者出現破壞性侵襲，導致致命的復發，鑒于I期年輕患者希望保留生育能力，通常建議進行單側輸卵管卵巢切除術。本研究結果包括較高的腫瘤分級和破壞性侵襲作為病理參數，表明生存率較差，這可能導致對保留生育力手術的患者進行更嚴格的選擇，還需要進一步的臨床驗證。本研究引入跨膜黏蛋白家族的 EMA 和 MUC5AC作為黏液性卵巢癌的潛在生物標志物：① EMA作為區分結直腸起源的黏液性卵巢癌和原發黏液性卵巢癌的新標志物；② MUC5AC 作為腫瘤從良性到侵襲性腫瘤進展的標志物；③ Pax-8 陽性表達與更好的臨床預后相關，表明對黏液性卵巢癌患者具有積極的預后價值；這些結果可用于改善原發黏液性卵巢癌的診斷，并優化早期疾病患者的保留生育能力手術，這是婦科癌癥協會 (GCIG) 確定的黏液性卵巢癌四個關鍵研究領域中的兩個。抗體名稱 | 產品編號 | 克隆號 | 細胞定位 |
EMA | Kit-0011 | E29 | 胞質/胞膜 |
MUC5AC | MAB-0079 | 45M1 | 胞質 |
Pax-8 | MAB-0837 | MX062 | 胞核 |
參考文獻：
[1] ChelariuRaicu Anca, Holley Eva, Mayr Doris, et al. A combination of immunohistochemical markers, MUC1, MUC5AC, PAX8 and growth pattern for characterization of mucinous neoplasm of the ovar [J]. International journal of gynecological cancer [J]Gynecological Cancer ,2022. 32:662–668.
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