你能想象到當患者手術進行到一半時，可能需要一場“緊急會診”嗎？也許，對于普通人來說有點不可思議，但對于從事病理工作的我們而言，這只是日常工作中的一部分。不同于臨床科室間的會診，德高望重的專家、教授們可以聚在會議室探討病情、交流意見，手術中的“緊急會診”要求病理科在“30分鐘”內給出疾病的明確診斷。
手術中快速活體組織學病理診斷，業內簡稱為“術中冰凍”。術中冰凍是一種利用物理降溫，使手術中切下來的新鮮組織達到一定的硬度從而進行切片和鏡下觀察診斷的方法。時間要求短、制片和診斷難度大、風險程度高，可以說是對病理從業人員業務能力與合作意識的一次“大閱兵”。接下來，我們一起來見證這段手術室與病理科的之間的“冰雪奇緣”，看看術中冰凍如何助力外科醫師的手術。毫無疑問，之所以選擇在手術中進行“緊急會診”，必然是術前難以判斷的病變性質（腫瘤或非腫瘤、良性腫瘤或惡性腫瘤等）或惡性腫瘤的擴散情況，需要在術中得到病理診斷的“最終鑒別”。此外，手術的進行程度甚或成功與否，也有賴于術中冰凍病理報告的最終診斷；術中冰凍還能幫助外科醫師確定手術切緣有無腫瘤組織殘留；對于難以辨認的組織類型，還可以幫助其確認切除的組織類型，例如甲狀旁腺、輸卵管、輸精管及異位組織等。“緊急會診”如同“會師”，在此之前需要精密的部署、磋商才能確保工作的順利進行?！斑\籌帷幄之中”，才能“決勝千里之外”。在進行術中冰凍的前一天，需要外科醫師先主動伸出“橄欖枝”---向病理科發出《術中冰凍預約單》，病理醫師可以根據預約單信息了解患者的基本情況，判斷是否符合術中冰凍的應用范圍，例如脂肪組織、骨組織和鈣化組織難以制片不適宜術中冰凍；或者腫瘤良、惡性判斷主要依據于腫瘤生物學行為而非組織形態等超出了術中冰凍適用范圍等情況。若非上述不適用的情況，則病理科接受預約，順利進入到下一步。因其肩負的責任重大，每個病理診斷醫師都會感到“壓力山大”。不同于常規病理組織切片，術中冰凍是冷凍制片，即將活體組織急速冷凍后進行切片染色，因為組織沒有經過固定、脫水等過程，組織在鏡下的分辨難度大大提高，所以必須是工作經驗豐富的病理醫師才能擔當此明察秋毫、去偽存真的重任。為了確保術中冰凍診斷的準確性，一般要求由經過訓練的主治醫師以上的病理醫師承擔。有條件的病理科還會由兩位具有中、高級職稱的病理醫師共同簽署冰凍的病理學診斷意見。對于疑難、手術切除范圍廣泛和會嚴重致殘的術中冰凍，還會由兩位具有高級職稱的病理醫師共同簽署診斷意見。此外，冰凍切片后剩余的組織和未曾進行冰凍的組織在術中冰凍后均會保存，制作成常規石蠟切片，再次與冰凍切片進行對照觀察，做出最終綜合性判斷，確保術中冰凍的準確性。
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?術中冰凍切片
當術中冰凍的標本送至病理科那一刻，真正緊張而又神秘的工作便開始了，如何在“30分鐘內”完成“會戰”？我們一起來探索其中的始末緣由……首先，病理科接到標本后會進行驗收、登記和編號，然后進行巨檢、取材和記錄，接下來就是最緊張的“黃金15分鐘”（國家衛健委《三級綜合醫院評審標準細則》“病理標準持續與改進”要求有單件標本的冰凍切片應在15分鐘內完成的規定與程序）。術中冰凍---“速凍”是關鍵！一旦冷凍速度緩慢，含水量較多的組織內就會呈現出大大小小的肥皂泡樣的空隙，這是冷凍過程中細胞內水分子向細胞間疏松區域游離、聚集凝結成的冰晶，會造成組織結構異常，細胞或胞核變形，增加診斷難度，嚴重時則導致無法診斷。當然，也不能冷凍過度，組織冷凍過度，會導致組織變脆、變硬，無法制作出合格的切片。為了解決上述問題，一方面要加快冷凍速度，另一方面要去除組織水分。加快冷凍速度的辦法首先是將樣本托預冷，可使用恒溫冷凍切片機（簡稱冰凍切片機）上的速凍臺或快速冷凍儀；其次是注意取材組織不能太大、太厚，一般厚度在3mm左右，大小10-15mm，組織越大、越厚，冷凍速度越慢；接著是OCT包埋劑（一種聚乙二醇和聚乙烯醇的水溶性混合物，性狀有點像膠水）的使用，在樣本托上打上少量的的包埋劑，待3/4凍住后再將組織放上去，包埋劑太多會影響冷凍的速度，因此包埋劑的量要適中；最后是適時利用制冷錘，一般冰凍切片機內都會配備制冷錘，使用時要注意把握時機，太早使用易導致組織擠壓變形，太晚使用冰晶已產生，一般在組織冷凍至1/2-2/3時使用，須根據不同組織做相應調整。為了去除組織水分，對于含水量較多的組織要格外注意，如腦組織、軟組織腫瘤等，取材時要用濾紙小心吸去組織上的水分，然后速凍。組織“速凍”以后在冰凍切片機內完成切片，貼附在載玻片上進行固定，常規HE染色后便可交付診斷醫師進行鏡下診斷。術中冰凍除了“速凍”的難題，還面臨著不同組織冷凍溫度的掌握、組織切面的選擇、快速固定、感染防控等多方面的挑戰，術中冰凍制片是病理技術工作中一項難度大、要求高的操作，必須“過五關，斬六將”，克服重重困難和挑戰才能完成，必須要經過相應的技能培訓并取得授權的人員才能進行。病理醫師和技師的業務技術水平固然是完成這場“緊急會診”的重要保障，外科醫師、病理醫師和病理技師之間的互相理解、默契配合更是至關重要，需要大家珍惜、共建這段“不解之緣”。外科醫師提前提供明確的病歷資料，包括影像學、實驗室檢查結果和需要病理醫師特別關注的問題等，可以幫助病理醫師結合鏡下組織形態結構綜合考慮，得出正確的結論。病理醫師規范取材，與病理技師溝通確認病變部位能幫助病理技師更便捷、準確的制備切片，三者需要在工作中不斷磨合、互諒互讓、緊密合作，共譜一段友愛和諧的“冰雪奇緣”，最終使患者受益，更好的服務于社會大眾。
本文作者：清華大學附屬北京清華長庚醫院病理科 高國強、楊江輝
