原發灶不明癌(CUP)是被診斷為轉移性但原發灶不明的惡性腫瘤。CUP患病率約占所有癌癥的4%，常表現為淋巴結、肺、肝臟、骨、腦、實體器官和腹膜或胸膜腔的轉移。在CUP的IHC診斷中，雖然CK7和CK20組合常用于癌癥評估的第一步，有4種表達模式（CK7+/CK20+,CK7+/CK20-,CK7-/CK20+,CK7-/CK20-），但要對CUP進行明確診斷還應得到器官特異性標志物的支持。這項回顧性調查旨在評估用于識別CUP的每個IHC標記的頻率和準確性。
對2015 -2020 年Shahid Faghihi醫院的所有資料完整的CUP患者進行回顧性分析和IHC研究（惡性黑色素瘤、肉瘤、生殖細胞瘤、神經內分泌癌和間皮瘤被排除在研究之外）。
收集到的595例CUP病例中，有307例符合參加本研究的條件，其中CUP最常見的表現部位是肝臟，但27%病例無法確定主要來源。轉移病例原發器官的頻率如圖1。
圖1. 轉移癌原發器官的頻率
結果顯示，99.4%的CUP病例CK陽性，僅1例CK為陰性。對262例檢測了 CK7/CK20的表達，評估其不同表達模式，如圖2 。
圖2. CK7/CK20在不同CUP臨床診斷中的不同表達模式
CK7+/CK20-表達模式占所有CUP的55.3%，是最常見的模式。該模式常出現的原發灶分別為：不明來源（24.9%），肺（22.77%）、乳腺（17.24%）、胰膽系統（11.72%）、卵巢（6.9%）、甲狀腺（4.13%）、子宮（3.44%）、上消化道(2.75%), 下消化道 (1.37%), 膀胱(1.37%), 前列腺(1.37%), 肝臟 (0.68%), 腎臟 (0.68%)和鱗狀細胞癌(0.68%)。
這是當前研究中第二常見的模式，占所有CUP的19%。該模式常出現的原發灶分別為：前列腺 (28%)、不明來源(26%)、腎臟(14%)、肺(10%)、乳腺(8%)、上消化道 (4%)、肝臟 (4%)、鼻咽和鱗狀細胞癌(6%) 。
CK7+/CK20+是第三常見模式，占所有CUP的15%。該模式常出現的原發灶分別為：不明來源（38.5%）、胰膽系統（23.07%）、上消化道（10.25%）、下消化道（7.69%）、膀胱（10.25%）、肺（5.12%）和卵巢（5.12%）。
CK7-/CK20+模式最不常見，占所有CUP的10.7%。該模式常見的原發灶分別為：下消化道（60.73%）、不明來源（21.42%）、闌尾（7.14%）、上消化道（7.14%）和膀胱（3.57%）。表1和表2為CK7/CK 20不同模式和器官特異性IHC標志物頻率。表1. CK7/CK20不同表達模式在不同原發器官的頻率分布
表2.器官特異性IHC標志物在不同臨床診斷中的頻率分布
圖3-6是基于CK7/CK20染色模式和器官特異性標志物對腫瘤原發灶鑒定的一些示例：
圖3.下消化道起源的轉移癌(A，HE 400×；B-E，CK7、CK 20、CDX2和SATB2的IHC染色結果：CK7-/CK20+，CDX2+，SATB2+)。
圖4. 乳腺起源的轉移癌（A，HE 250×；B-D: CK7、CK20 和 GATA3的IHC染色結果：CK7+/CK20-，GATA3+）。圖5. 腎臟起源的轉移癌（A，HE 400×；B-G:CK、CK7、CK20、Pax-8、波形蛋白和CD10的IHC染色結果：CK7-/CK20-）。圖6. 胰膽起源的轉移癌（A，HE 250×；B-E:CK7、CK20、CK19和CDX2的IHC染色結果：CK7+/CK20+，CK19+，CDX2-）。
胃腸道起源的病例檢測到了所有的CK7/CK20表達模式。研究顯示，CDX2在95.5%下消化道和50%上消化道起源病例中陽性表達，并在超90%結直腸癌中陽性表達，但它不是下消化道起源轉移癌的良好預測標志物，因為它可能在所有胃腸道起源的轉移癌中都呈陽性表達，在胃癌中的陽性率為18%-70%以上，在74%胃起源轉移到卵巢的病例中呈陽性表達。本研究中，SATB2在下消化道起源的CUP中陽性表達，對結直腸起源的轉移癌有高敏感性和特異性。Ma等人證明了SATB2是一種新標志物，在85%的結直腸原發性和轉移性印戒細胞癌陽性表達，但它不適合作為上消化道起源的轉移癌標志物。本研究中，Villin在上、下消化道起源的轉移癌中陽性表達。研究顯示，Villin在結直腸癌中的陽性率很高：75%-90%以上，特別是分化良好的病例。另外，Villin表達不局限于胃腸道癌，在40%胰腺癌、78%食道癌和64%黏液性卵巢癌中也呈陽性表達。CDX2、Villin和SATB2有助于識別下消化道起源的轉移癌。對可能是上消化道來源的病例，Villin和CDX2聯合使用可提高診斷率。4例臨床診斷為肝臟起源的轉移癌，但未經準確的病理診斷。CK表達模式分別為CK7-/CK20-(66.7%)和CK7+/CK20-(33.3%)，但Hepatocyte和Arginase-1均為陰性。研究表明，Hepatocyte 在70%-100%肝癌中陽性表達，敏感性和特異性為70%和84%，Arginase-1對肝癌的敏感性為 96%，即使在低分化肝細胞癌中也是如此。但這4例并不表達Hepatocyte和Arginase-1，應歸類為未確定來源。86.2%和13.8%的乳腺源病例分別出現CK7+/CK20-和CK7-/CK20-表達模式。ER、GATA3、GCDFP-15在乳腺源病例中的陽性表達率分別為73.1%、88.9%和57.1%。研究顯示，GATA3對乳腺癌診斷的敏感性高于GCDFP-15，故ER和GATA3聯合使用有助于診斷大部分乳腺癌。?CK7-/CK20-是腎臟起源的轉移癌最普遍的表達模式，其次是CK7+/CK20-。CD10、Vimentin和 Pax-8在超70%的腎癌中陽性表達，可確定腎臟起源。研究表明，Pax-8在轉移性癌中的陽性率更高，是原發和轉移性腎癌的特異標志物；CD10在91%腎透明細胞癌中陽性表達，Vimentin對腎透明細胞癌的敏感性為100%。本研究顯示：Vimentin、Pax-8和CD10的聯合應用，有助于鑒定腎臟起源的轉移癌。宮頸起源的轉移癌普遍表達CK7+/CK20-模式。所有評估病例均分化不良，不能通過組織形態學確定宮頸癌的類型（即鱗癌和腺癌），因此，使用p16、p63和CK5/6 的IHC套餐診斷宮頸癌。據報道，它們對診斷宮頸鱗癌有良好的敏感性和特異性，Wang等人發現p16在轉移至肺的宮頸鱗癌中陽性表達率為98%。83.3%卵巢起源的轉移癌表達模式為CK7+/CK20-，其余為CK7+/CK20+。CK7+/CK20-病例中，72.7% WT1陽性，6.9% Pax-8陽性，54.5% ER陽性。研究發現，在卵巢起源的轉移癌中，WT1陽性率超90%，Pax-8和ER的陽性率分別為70%-99%，85%-90%。本研究顯示：66.7%卵巢起源的轉移癌同時表達WT1和Pax-8。由于卵巢漿液性癌是最具高轉移風險的常見卵巢上皮腫瘤，因此，WT1、Pax-8和ER可作為診斷卵巢起源的轉移癌（尤其CK7+/ CK20-模式）的高敏感IHC套餐。診斷 CK7+/CK20+模式CUP時，應考慮黏液癌，CDX2等標志物可能有用。所有子宮起源的轉移癌均表達CK7+/CK20-模式。Pax-8和ER分別在100% 和50%的病例中陽性表達。研究表明84%-93%子宮內膜癌Pax-8陽性表達，因此，Pax-8是確定子宮起源的宮外部位腺癌的有用標志物。此外，Alkushi和 Kounelis 等人分別發現ER在 73% 和 54% 子宮內膜癌中陽性表達。82.5%肺起源的轉移癌表達CK7+/CK20-模式，12.5%表達CK7-/CK20-模式，5%表達CK7+/CK20+模式。TTF-1在73.2%病例中陽性表達，這與之前的研究一致，TTF-1 在各種肺癌中的陽性表達率為70%-100%，但低分化腺癌TTF-1 陽性表達率較低。76.2% 肺起源的轉移癌Napsin A陽性表達。研究表明，Napsin A 在超80%患者中陽性表達，在診斷肺起源的轉移癌方面比TTF-1更敏感。Pax-8在所有肺起源的轉移癌中陰性，有助于將肺起源和甲狀腺起源的腫瘤區分開，因為這兩種癌TTF-1均陽性。研究表明，TTF-1 和 Napsin A 聯合使用對檢測肺腺癌有較高的敏感性。所有甲狀腺起源的轉移癌均表達CK7+/CK20-模式。6例甲狀腺濾泡細胞起源的病例TTF-1陽性率為83.3%，Thyroglobulin和Pax-8陽性率均為100%。2例髓樣癌TTF-1、Calcitonin陽性，Thyroglobulin陰性，這與之前的研究一致：TTF-1 和 Pax-8在甲狀腺起源的轉移癌均顯示出高敏感性。與甲狀腺髓樣癌和未分化癌相比，這些標志物的陽性表達更常見于分化良好的甲狀腺濾泡起源轉移癌（乳頭狀癌和濾泡狀癌）。另一方面，Zhang 等人發現與之前的研究不一致：Pax-8 在31.2% 乳頭狀癌和 40% 濾泡癌中陽性表達。Thyroglobulin陽性表達率在甲狀腺濾泡上皮癌和轉移部位間存在差異：60%-100% 不等。TTF-1、Thyroglobulin、Pax-8作為IHC套餐，對濾泡細胞起源的癌有100%的敏感性。Thyroglobulin、TTF1 和Calcitonin作為IHC套餐，對C細胞起源的癌有很高的預測性。87.5%前列腺起源的轉移癌表達CK7-/CK20-模式 ，其余為CK7-/CK20+。AMACR/p504s 和PSA分別在83.3%和50%病例中陽性表達。50%病例可觀察到 PSA 和 AMACR/p504s 共表達。研究表明，PSA在前列腺癌中表達有很高的敏感性和特異性，但其在轉移部位應用較少，與高級別前列腺癌相比，高分化前列腺癌的 PSA 陽性率更高。AMACR/p504s在80%-100%前列腺癌陽性表達，有較高的敏感性。65.4%胰膽起源的轉移癌表達CK7+/CK20-模式，其余表達CK7 +/CK20+，所有患者CK19均陽性表達，12.5%患者GATA3陽性表達。研究表明，CK19 在 100% 肝臟轉移性胰腺腺癌中陽性表達，在胰腺癌診斷中有100% 敏感性。胰腺導管癌是 GATA3 陽性表達率最高的非乳腺癌之一的病種，敏感性為 37%。Clark 等人的研究顯示，10% 胰腺癌GATA3陽性表達。盡管沒有可檢測胰膽管癌的特異性標志物，但CK19可能有助于診斷胰膽系統起源的病例。應注意的是，細胞質 IHC 標志物的表達常受腫瘤分化程度影響。許多情況下，腫瘤細胞分化和組織特異性定位于胞質的標志物易在轉移中丟失，而定位于細核的標志物受影響最小。本研究中，與源自子宮頸、胰膽系統和肝臟的癌相比， IHC 更容易檢測到源自上下消化道、乳房、腎臟、前列腺、卵巢、肺和甲狀腺的癌。抗體名稱 | 產品編號 | 克隆號 | 細胞定位 |
CK7 | MAB-0828 | MX053 | 胞質 |
CK20 | MAB-0834 | MX059 | 胞質 |
CDX2 | RMA-0631 | EPR2764Y | 胞核 |
SATB2 | RMA-0750 | EP281 | 胞核 |
Villin | MAB-0540 | CWWB1 | 胞質 |
Hepatocyte | MAB-1034 | MX119 | 胞質 |
Arginase-1 | RMA-0806 | EP261 | 胞質/胞核 |
GATA3 | RMA-1067 | EP368 | 胞核 |
GCDFP-15 | MAB-1035 | MX120 | 胞質 |
ER | Kit-0012 | SP1 | 胞核 |
CD10 | MAB-0668 | MX002 | 胞質/胞膜 |
Vimentin | MAB-0735 | MX034 | 胞質 |
Pax-8 | RMA-1024 | MXR013 | 胞核 |
p63 | MAB-0694 | MX013 | 胞核 |
CK5/6 | MAB-0744 | MX040 | 胞質 |
WT-1 | MAB-0678 | MX012 | 胞核 |
TTF-1 | MAB-0677 | MX011 | 胞核 |
NapsinA | MAB-0704 | MX015 | 胞質 |
Thyroglobulin | MAB-0797 | 2H11+6E1 | 胞質 |
Calcitonin | RMA-0553 | SP17 | 胞質 |
AMACR/p504s | RMA-1023 | MXR012 | 胞質 |
PSA | MAB-0719 | MX030 | 胞質 |
CK19 | MAB-0829 | MX054 | 胞質 |
參考文獻：
[1] Mokhtari Maral,Safavi Dornaz,Soleimani Neda, et al. Carcinoma of Unknown Primary Origin: Application of Immunohistochemistry With Emphasis to Different Cytokeratin 7 and 20 Staining Patterns[J]. Applied Immunohistochemistry & Molecular Morphology,2022.
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